事故から教訓を得て繰り返さない

消費者安全調査委員会

消費者安全調査委員会(以下「調査委員会」という。)は、事故から教訓を得て、事故の予防・再発防止のための知見を得ることを目的に2012年10月に有識者による審議会として設立されました。「誰が悪い」ではなく「なぜ事故が起きたのか」「どうすれば同じような事故が防げるのか」を消費者の視点に立って調査し、再発防止策を関係行政機関に意見しています。
また、意見をして終わりではなく、事故の発生の状況などを踏まえ、状況に応じた適切な時期に意見先の関係行政機関からヒアリングを行い、取組状況を把握することとしています。

これまでに取り扱った案件の例(エステサロン等でのHIFU(ハイフ)による事故)

【HIFUとは】

HIFU は、High Intensity Focused Ultrasound(高密度焦点式超音波)の略で、集束超音波の熱エネルギーにより体内の組織を高温に加熱するもので、前立腺がん治療などに用いられます。美容で用いられるものはその治療の技術を転用したものです。
HIFU施術は、医療機関である美容クリニックのほか、エステティシャンが施術するエステサロン、店舗に置かれた HIFU 機器を利用者自らが扱うセルフエステなどで行われていました。
調査委員会では、エステサロン等によるHIFU施術の実態や事故情報について調査しました。

【事故事例】

顔の施術で、長期間の麻痺や視力障害が発生したり、跡が残ってしまい精神的ショックを受けたとするものがありました。

【事故等原因】

直接的な原因は、照射出力が高く安全上信頼性の低い機器を用い、施術に必要な解剖学や、出力や照射方法の調整に関する知識の不十分な者が行った結果として、熱傷や神経障害などの事故に至ったものと認められました。背景的な要因として、HIFU施術及び機器に関する法規制が及んでいないこと、施術の技術的困難さが施術者に知られていないこと等、多くの問題点も判明しました。

【調査委員会の意見】